DRI

Modulo di adesione ai trial clinici

OSR
cognome:
nome:
sesso:
data di nascita:
provincia di residenza:
mail:
telefono:
tipo di diabete:
ultimo valore di creatinina:  
ultimo valore di emoglobina glicosilata:  
note:  

Informativa Privacy
Ai sensi dell'art. 13, del D.Lgs.196/03 “Codice Privacy”, Ospedale San Raffaele s.r.l., nella sua qualità di Titolare del trattamento dei Suoi Dati Personali (d’ora innanzi, per brevità, il Titolare), con sede in Milano, in via Olgettina n.60, Le fornisce specifiche informazioni, di seguito riportate, al fine di consentirLe di rilasciare un consenso “libero ed informato” al trattamento dei Suoi Dati Personali, comuni e sensibili - tra cui anche quelli di natura genetica -, che chiameremo , rispettivamente “Dati” e “Dati Sensibili” o semplicemente “Dati Personali”), nell’ambito del Progetto di Ricerca denominato ” Trials clinici del Diabetes Research Institute” (di seguito “il Progetto”) a cui intende aderire .

Per completezza di informazione, si riporta di seguito la definizione di:
- Dati Sensibili: Dati idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”.
- Dati genetici: tutti i Dati, di qualunque tipo, che riguardano i caratteri ereditari di un individuo o che sono in rapporto con i caratteri che formano il patrimonio di un gruppo di individui affini, Dati che, nel quadro della più ampia categoria dei "Dati Sanitari" possono essere trattati solo a determinate condizioni


1. Origine e natura dei Dati e dei Dati Sensibili
I Dati e i Dati Sensibili sono raccolti dal Titolare direttamente presso di Lei, nel momento in cui chiede di aderire al Progetto compilando la scheda che Le viene proposta.

2. Finalità del trattamento
I Dati e Dati Sensibili sono trattati nell'ambito del Progetto “Trials clinici del Diabetes Research Institute” con lo scopo di valutare la compatibilità per l’eventuale reclutamento in trial clinici per la terapia o la conoscenza del diabete mellito

3. Modalità del trattamento
I Suoi Dati Personali saranno trattati - secondo i principi correttezza, liceità e trasparenza – esclusivamente in formato elettronico. La scheda con i Suoi dati verrà registrata sui server ubicati nei locali di Ospedale San Raffaele s.r.l. che sono dotati di tutte le misure di sicurezza – sia di natura logica che fisica - ritenute più idonee al fine di prevenire la distruzione, il trafugamento o la perdita di tutti i Dati in esso contenuti. Non appena la scheda verrà chiusa, il Suo nominativo verrà codificato in modo da non essere immediatamente identificabile e tutti i Dati in essa contenuti saranno immediatamente criptati per renderli inintelligibili. Questi Dati potranno essere visionati solamente dagli investigatori principali dei trial in corso

4. Natura del conferimento dei dati e conseguenze dell'eventuale rifiuto di rispondere
Per poter partecipare al Progetto e, quindi valutare la compatibilità per l’eventuale reclutamento in trial clinici per la terapia o la conoscenza del diabete mellito , è indispensabile che Lei autorizzi il trattamento dei Suoi Dati personali (comuni, sensibili e di natura genetica). Un eventuale rifiuto, tuttavia, non pregiudicherebbe alcuna cura che, in ogni caso, continuerà ad esserLe garantita.

5. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati
Tutti i Dati contenuti nella scheda che Le viene proposta saranno necessariamente comunicati agli investigatori principali dei trial in corso presso il Diabetes Research Institute.

6. Ambito di diffusione dei dati
I Dati e Dati Sensibili non sono/saranno oggetto di diffusione (intendendosi per tale, il dare conoscenza di dati personali a soggetti indeterminati, in qualunque forma, anche mediante la loro messa a disposizione o consultazione)., fatta salva l'ipotesi in cui la diffusione sia richiesta, in conformità alla legge, da forze di polizia, dall’autorità giudiziaria, da organismi di informazione e sicurezza o da altri soggetti pubblici per finalità di difesa o di sicurezza dello Stato o di prevenzione accertamento o repressione di reati.

7. Diritti dell'interessato
Ai sensi dell’articolo 7, Codice Privacy, Lei, in qualità di Interessato ha il diritto di ottenere, a cura del Titolare, la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi; Inoltre, Lei ha diritto di ottenere:
- l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
- la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
- l’attestazione che le operazioni di cui sopra sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutela.

8. Titolare e Responsabile del Trattamento dei Dati per il riscontro con l’interessato
Il Titolare, Ospedale San Raffaele s.r.l., con sede in Milano, in via Olgettina n.60, ha designato come “Responsabile del trattamento dei dati personali” del Progetto il Prof. Emanuele Bosi, Direttore del Diabetes Research Institute (DRI)

N.B. Affinchè il Suo consenso venga rilasciato in maniera consapevole, è essenziale che il contenuto della presente informativa sia interamente compreso. Per tale motivo, qualora abbia necessità di maggiori delucidazioni o abbia dei quesiti da porre in merito alle modalità di trattamento dei Suoi Dati personali, potrà contattare il Titolare del trattamento al seguente numero telefonico 0226432706 affinchè Le siano fornite tutte le spiegazioni del caso